Сеттинг в психоанализе. Начало работы

Термин «сеттинг» (с англ. установка, окружение, обрамление, разметка) есть в словаре всех представителей помогающих профессий: психологов-консультантов, психотерапевтов и психоаналитиков. Говоря о сеттинге, обычно имеют в виду ряд правил и условий, необходимых для исследования и улучшения психического состояния клиента.

Первые рекомендации по этому вопросу дал еще Фрейд, в частности, в своих статьях о технике 1910-х годов. В работе «О начале лечения» основатель психоанализа перечисляет ряд пунктов, которые затем войдут в классический набор терапевтического договора. Среди условий, которые он упоминает, есть частота сессий, длительность лечения, оплата, использование кушетки и некоторые другие нюансы проведения первых сеансов. Когда обсуждают сеттинг, также обычно оговаривают место встреч и этические правила поведения обеих сторон.

Однако просто описанием условий терапевтической работы значение этого понятия не исчерпывается. Некоторые исследователи, опираясь на концепцию Д. Анзье, указывает на роль сеттинга как «вторичной психической кожи», выполняющей для анализанта защитную функцию. Создание комфортной, изолированной от внешнего мира и его тревог среды – причина, почему терапевты предпочитают встречаться с клиентами в специально предназначенных для этого кабинетах.

Безопасная среда является предпосылкой для установления контакта с человеком, но в процессе работы на первый план выходит другая функция сеттинга. Для многих теоретиков сеттинг является неизменным и даже первоочередным фактором терапевтического эффекта. Вводя ряд условий в процесс совместной работы, аналитик устанавливает символическую матрицу, в отношении которой будет определять себя анализант. Соблюдение или несоблюдение введенных условий, способ расположить себя в установленных границах являются частью аналитического процесса, и психоаналитик должен отслеживать и интерпретировать реакции на сеттинг, а при необходимости модифицировать его элементы. Именно поэтому Ч.Райкрофт ставит знак равенства между аналитическим лечение и сеттингом. Фрейд также отмечает, что помехи в соблюдении введенных правил всегда указывают на психическую реальность анализанта, а Г.Голдсмит указывает, что нарушения сеттинга связаны с конфликтом клиента и должны исследоваться во время сессий. Таким образом, как введенные правила, так и среда, в которой проводится анализ, являются частью терапевтического процесса.

Стоит отметить еще один момент, касающийся внутреннего содержания сеттинга. Как известно, психоаналитик, следуя принципу абстиненции, не отвечает на требование пациента и сам не должен предъявлять ему требование. Однако правила проведения терапевтической работы и указание говорить все, что придет в голову, являются, в сущности, отчужденной, метонимически смещенной формой требования аналитика. Если высказанное в беседе требование неизбежно вызвало бы замыкание или отыгрывание, то предъявленное в таком безличном виде оно, наоборот, позволяет аналитику занять место третьего и инициировать обсуждение реакций, направленных не прямо на него, а на среду и границы. Рамка, а не сам аналитик, оказывается источником требования и вызывает воображаемые проекции, от которых затем можно освободиться благодаря интерпретациям.

Начальные условия сеттинга обсуждаются на первых встречах. Аналитик и анализант договариваются о формате и месте проведения сессий. В современных реалиях многие аналитики, по тем или иным причинам, выбирают работу онлайн, однако оптимальным место для проведения анализа является терапевтический кабинет. Аналитик также может назначить испытательный срок, чтобы посмотреть подходит ли клиенту психоаналитическое лечение.

При работе оффлайн у многих возникает вопрос, необходимо ли использовать кушетку. Этот классический атрибут психоаналитического кабинета кому-то может показаться анахронизмом, однако в аналитической среде он все также уместен и даже необходим. Фрейд упоминает несколько причин использования кушетки. Появившись в качестве остатка гипнотического метода, она оказалась удобна для Фрейда, так как позволяла избегать чужого взгляда на протяжении многочисленных встреч. Терапевтический аспект здесь также присутствует: мимика аналитика может повлиять на ход мыслей анализанта и нарушить «чистоту» переноса. Впрочем, как указывает Х. Гроен-Праккен, иногда кушетка может стать причиной сильного сопротивления. Поэтому перед началом совместной работы этот пункт нужно обсудить, а в ходе терапии отслеживать и по необходимости вносить коррективы. Например, первые встречи могут проходить vis-a-vis, пока анализант не будет готов работать без зрительного контакта.

Вопрос времени включает как длительность сессий, так и их частоту. Стандартной длительностью сессий считается 45-50 минут. В этом отношении психоанализ не сильно отличается от других направлений (вопрос о коротких сессиях в лаканавском психоанализе мы оставим в данном случае в стороне). В отношении частоты сессий иногда выделяют два подхода: французский и английский. В рамках английского подхода следуют рекомендациям Фрейда и проводят сессии с частотой не реже 4-5 раз в неделю, делая ставку на поддержание переноса и препятствование вытеснению. Во Франции можно анализировать 3 раза в неделю: это объясняют необходимостью индивидуальной обработки материала в межсессионный период. Так или иначе, можно утверждать, что специфика психоанализа как направления, работающего с самыми сильными сопротивлениями, возникшими в период раннего детства, обязывает встречаться с анализантом чаще, чем в других видах терапий.

Фрейд настаивал на том, что деньги обладают мощной либидинозной нагрузкой, из-за чего обсуждение оплаты является важным элементом сеттинга. Он отмечает, что во время проведения бесплатных аналитический встреч порой наблюдал усиление невротической симптоматики, препятствовавшей излечению. В то же время формат оплаты сильно зависит от условий проживания, законодательства и прочих сопутствующих моментов. Поэтому на первой встрече аналитик объявляет сумму своего гонорара, указывает на необходимость оплаты пропущенных встреч, обсуждает частоту (после каждого сеанса или за определенный период) и формат (онлайн или оффлайн, в некоторых странах часть оплаты берут на себя страховые компании и т.д.) оплаты. Конечно же, в ходе анализа эти обстоятельства могут вновь обсуждаться.

Этические правила предполагают нормы соблюдения дистанции, отказ от физического насилия как по отношению к себе, так и к аналитику, непредвзятость и нейтральность со стороны терапевта. Один из важных пунктов – это конфиденциальность. В начале совместной работы оговаривается, допустимы ли какие-либо формы технической записи сессий, аналитик обязуется обсуждать с анализантом возможность публикации или упоминания материалов их встреч. Однако правила неразглашения в некоторой мере касаются и анализанта. О возможном негативном влиянии обсуждения содержания анализа с посторонними лицами пишет Фрейд: «Когда в начале лечения убедительно внушаешь больным посвящать в него как можно меньше людей, то этим до известной степени защищаешь их от многих враждебных влияний, которые будут пытаться отвратить их от анализа». Эффект проделанной на нескольких сеансах работы может быть сведен на нет, если слова, адресованные аналитику, услышит кто-то другой. Так важный материал не достигнет ушей аналитика, а реакция неподготовленного слушателя грозит нарушить терапевтический процесс.

Техническая сторона начала анализа связана с посвящением пациента в особенности работы по методу свободных ассоциаций и попыткой установления переноса. Первый пункт является одной из основных точек пересечения теории и практики психоанализа. Проговаривание всего, что приходит в голову, вводит человека в формат речи, отличающийся от обыденной коммуникации, основанной на принципе понятности и доступности для адресата и использующей общепризнанный код. Если кабинет образует материальную границу между аналитической ситуацией и внешним миром, то метод свободных ассоциаций является своего рода содержательной границей, отделяющей психоаналитическую сессию от повседневной речи.

Что же касается переноса, то, если кратко, его динамическая подоплека заключается в том, что спровоцированная интенсивным вытеснением регрессия приводит к оттоку либидо от реальности и актуализации «инфантильного имаго», а защитные механизмы стремятся поддержать сформировавшийся статус-кво. Поэтому в начале терапевтической работы, как указывает Фрейд в статье «О динамике переноса», перенос предстает в виде сопротивления. Перед аналитиком стоит задача проследить эффекты этого сопротивления (в том числе, обращенные на сеттинг как символическую рамку) и установить их связь с историей анализанта.

Таким образом, на первых сеансах аналитик обсуждает с обратившимся к нему за помощью человеком условия проведения совместной работы, объясняет правила и устанавливает первый контакт. А роль сеттинга в самом общем виде состоит в том, чтобы предоставить место, в котором скрытые побуждения смогут найти свое выражение in absentia и in effigie – и будут увидены и услышаны.